| 姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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| 联系方式 |
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会员号 |
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档案编号 |
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| 体检情况 |
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| 现有主要疾病 |
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| 现有主要症状 |
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| 既往史 |
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| 家族史 |
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| 婚育史 |
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| 补充剂 |
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| 月经史（女） |
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| 异常指标 |
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| 诊断 |
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| 结论与建议 |
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| 评估医师 |
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评估时间 |
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审核医生 |
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