| 姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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| 联系方式 |
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会员号 |
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档案编号 |
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| 营养风险 |
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| 健康意识 |
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| 膳食结构 |
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| 食物过敏 |
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| 体格检查 |
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| 补充剂 |
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| 体力活动 |
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| 吸烟饮酒 |
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| 睡眠 |
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| 精力及情绪 |
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| 结论与建议 |
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| 评估人 |
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评估时间 |
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审核医生 |
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